Avez-vous déjà : OUINON

1. Été hospitalisé pour une blessure ou une maladie?
2. Eu une réaction allergique à :
   • Aspirine, ibuprofen, acétaminophène
   • Pénicilline
   • Érythromycine, sulfamide,tétracycline
   • Codéine
   • Anesthésie locale
   • Fluor
   • Métaux (cobalt, nickel,inox,or,ect)
   • Latex
   • Autres médicaments :

Avez-vous déjà eu
(condition médicale actuelle ou passée) : OUINON

1. Problèmes cardiaques, crise cardiaque
2. Arythmie cardiaque/ angine
3. Prothèse artificielle (valve au Cœur pontage)
4. Haute pression sanguine
5. Basse pression sanguine
6. ACV/ ICT
7. Fièvre rhumatismale
8. Souffle au Cœur
9. Anémie ou autre problème sanguin
10. Saignement prolongé
11. Problèmes respiratoires ou sinusaux
12. Asthme
13. Trouble du sommeil (ronflement/apnée)
14. Emphysème
15. Tuberculose
16. Maladie de reins/dialyse

Avez-vous déjà eu
(condition médicale actuelle ou passée) suite : OUINON

1. Maladie du foie (jaunisse, cirrhose, hépatite A,B,C)
2. Problèmes de digestion (reflux gastrique)
3. Ulcère d’estomac ou duodénale
4. Cholestérol (hypercholestérolémie)
5. Déficience hormonale
6. Diabète / hypoglycémie
7. Maladie de la glande thyroïde ou parathyroïde
8. Désordre de la prostate (homme)
9. Maladie articulaire (arthrite/arthrose)
10. Prothèse articulaire
11. Ostéoporose/ ostéopénie
12. Problèmes système immunitaire
13. Urticaire/fièvre des foins
14. VIH-sida
15. Autre infection virale
16. Herpès buccale (feux sauvages)
17. ITS infection transmise sexuellement
18. Problèmes neurologiques
19. Mal de tête, migraine
20. Épilepsie/convulsion
21. Problème émotionnel (anxiété, angoisse)
22. Problème de santé mentale (dépression, bipolarité, schizophrénie etc.)
23. Traitement psychiatrique
24. Hyperactivité, trouble du développement
25. Cancer (radiothérapie/chimiothérapie)
26. Alcoolisme/toxicomanie
27. Enceinte ou allaitement (femme)
28. Pilule contraceptive (femme)