Nom de la personne dépistée Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur : Patient Accompagnateur - Nom du patient pré rdv Date clinique Date 1 - Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou une recommandation de passer un test de dépistage? OuiNon OuiNon Présentez-vous les conditions suivantes : 2 - Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F) OuiNon OuiNon 3 - Toux récente ou chronique qui s’est aggravée OuiNon OuiNon 4 - Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler) OuiNon OuiNon 5 - Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût) OuiNon OuiNon 6 - Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit OuiNon OuiNon 7 - Mal de gorge OuiNon OuiNon 8 - Diarrhée OuiNon OuiNon 9 - Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus? Si oui, précisez : OuiNon OuiNon 10 - Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou suspecté de la COVID-19? OuiNon OuiNon Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau) : Signature pré-rdv : Signature clinique : CETTE SECTION EST RÉSERVÉE AU PERSONNEL DE LA CLINIQUE DENTAIRE Si le patient a répondu OUI à au moins une des conditions suivantes : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ OUI à la question 1; OUI à au moins une des questions 2 à 5, sans autres causes apparentes ( question9 ); OUI à au moins deux des questions 6 à 8, sans autres causes apparentes ( question 9 ); OUI à la question 10. Toute autre réponse : STATUT ASYMPTOMATIQUE. Cocher la case correspondant au statut COVID-19 du patient : AsymptomatiqueSuspecté/Confirmé Si le patient est considéré comme suspecté/confirmé COVID-19, consulter le dentiste avant d’attribuer un rendez-vous.