QUESTIONNAIRE MÉDICAL CONFIDENTIEL

Information générale

Information Médicale

Avez-vous déjà : OUINON

  1. Été hospitalisé pour une blessure ou une maladie?
  2. Eu une réaction allergique à :
    • Aspirine, ibuprofen, acétaminophène
    • Pénicilline
    • Érythromycine, sulfamide,tétracycline
    • Codéine
    • Anesthésie locale
    • Fluor
    • Métaux (cobalt, nickel,inox,or,ect)
    • Latex
    • Autres médicaments :

Avez-vous déjà eu
(condition médicale actuelle ou passée) : OUINON

  1. Problèmes cardiaques, crise cardiaque
  2. Arythmie cardiaque/ angine
  3. Prothèse artificielle (valve au Cœur pontage)
  4. Haute pression sanguine
  5. Basse pression sanguine
  6. ACV/ ICT
  7. Fièvre rhumatismale
  8. Souffle au Cœur
  9. Anémie ou autre problème sanguin
  10. Saignement prolongé
  11. Problèmes respiratoires ou sinusaux
  12. Asthme
  13. Trouble du sommeil (ronflement/apnée)
  14. Emphysème
  15. Tuberculose
  16. Maladie de reins/dialyse

Avez-vous déjà eu
(condition médicale actuelle ou passée) suite : OUINON

  1. Maladie du foie (jaunisse, cirrhose, hépatite A,B,C)
  2. Problèmes de digestion (reflux gastrique)
  3. Ulcère d’estomac ou duodénale
  4. Cholestérol (hypercholestérolémie)
  5. Déficience hormonale
  6. Diabète / hypoglycémie
  7. Maladie de la glande thyroïde ou parathyroïde
  8. Désordre de la prostate (homme)
  9. Maladie articulaire (arthrite/arthrose)
  10. Prothèse articulaire
  11. Ostéoporose/ ostéopénie
  12. Problèmes système immunitaire
  13. Urticaire/fièvre des foins
  14. VIH-sida
  15. Autre infection virale
  16. Herpès buccale (feux sauvages)
  17. ITS infection transmise sexuellement
  18. Problèmes neurologiques
  19. Mal de tête, migraine
  20. Épilepsie/convulsion
  21. Problème émotionnel (anxiété, angoisse)
  22. Problème de santé mentale (dépression, bipolarité, schizophrénie etc.)
  23. Traitement psychiatrique
  24. Hyperactivité, trouble du développement
  25. Cancer (radiothérapie/chimiothérapie)
  26. Alcoolisme/toxicomanie
  27. Enceinte ou allaitement (femme)
  28. Pilule contraceptive (femme)

QUESTIONNAIRE MÉDICAL CONFIDENTIEL (suite)

Facteurs de risque

Faites-vous usage : OUI NON
1. De tabac ?
2. D'alcool' ?
1. De drogue ?

Médicament Raison Médicament Raison

SVP avisez-nous s'il y a des changements dans votre histoire médicale ou dans votre médications.

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